*ФИО (или название организации)

*Адрес подключения:

Район города (административный):

Какая этажность дома:

Количество подъездов (примерно):

Количество квартир (примерно):

Сколько лет дому (примерно):

Кто балансодержатель дома (здания)?

Контактный телефон, адрес, балансодержателя дома (здания):

*Контактное лицо:

*Телефон:

ICQ

E-Mail:

Какой способ для работы в Интернет используется в настоящее время?

Назовите оператора связи (Интернет/Провайдера) услугами которого пользуетесь в настоящее время:

Внешнегородского, Мегабайт:

Внутригородского, Мегабайт: